Special Plan: Daftar 144 Penyakit yang Tak Dirujuk dan 21 Penyakit Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Special Plan: Daftar 144 Penyakit yang Tak Dirujuk dan 21 Penyakit Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Special Plan – Dalam rangka meningkatkan efisiensi layanan kesehatan, BPJS Kesehatan mengenalkan program Special Plan sebagai bagian dari strategi pengelolaan sistem jaminan kesehatan nasional (JKN). Program ini dirancang untuk memastikan keterjangkauan layanan medis bagi peserta aktif, namun terdapat 144 penyakit yang tidak bisa diakses melalui rujukan ke rumah sakit (RS) dan 21 jenis penyakit yang sepenuhnya tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Penyakit yang Tak Dirujuk dalam Special Plan

Sejumlah 144 penyakit diatur dalam dua keputusan Menteri Kesehatan, yaitu HK.01.07/Menkes/1186/2022 dan HK.01.07/MENKES/1936/2022. Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, menjelaskan bahwa penyakit-penyakit ini ditangani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), seperti puskesmas atau klinik, sebagai upaya mengoptimalkan penggunaan sumber daya kesehatan. Dengan Special Plan, peserta yang mengalami kondisi penyakit ini bisa memanfaatkan layanan FKTP tanpa harus menunggu rujukan ke RS.

Rujukan ke FKTP dalam Special Plan bertujuan mengurangi beban rumah sakit, mempercepat akses pelayanan, dan memastikan kesetaraan penggunaan fasilitas kesehatan. FKTP lebih mudah dijangkau karena lokasinya dekat dengan masyarakat, sehingga peserta bisa memperoleh perawatan awal sebelum dilanjutkan ke tingkat lanjut jika diperlukan. Program ini juga menekankan ketersediaan layanan medis secara merata, terutama di daerah terpencil.

Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Dalam Special Plan, terdapat 21 penyakit yang tidak mendapat perlindungan dari BPJS Kesehatan. Kebijakan ini diatur dalam Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024, yang merupakan revisi ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018. Pasal 52 Perpres 59/2024 menyebutkan bahwa manfaat tidak dijamin mencakup rujukan mandiri, tindakan medis yang tidak sesuai standar regulasi, serta pelayanan di luar ketentuan perundang-undangan.

Contoh penyakit yang tidak ditanggung mencakup kondisi seperti penyakit genetik, trauma akibat kecelakaan sengaja, atau kejadian yang bisa dicegah. Menurut Rizzky, kebijakan ini diterapkan untuk memastikan BPJS Kesehatan tetap fokus pada penyakit yang lebih umum dan mengurangi beban biaya untuk kasus khusus. Kebijakan ini menjadi dasar untuk menentukan jenis penyakit yang termasuk dalam Special Plan dan tidak dilayani BPJS.

Kebijakan Special Plan ini juga memberikan kejelasan bagi peserta JKN tentang apa yang termasuk dalam tanggung jawab BPJS dan apa yang harus dibiayai sendiri. Misalnya, penyakit kronis yang memerlukan perawatan intensif bisa diprioritaskan untuk ditanggung, sementara penyakit yang tidak memenuhi indikasi rujukan spesialistik bisa diakses melalui FKTP. Dengan demikian, sistem ini mengoptimalkan penggunaan sumber daya sekaligus memastikan keadilan dalam akses pelayanan kesehatan.

Manfaat Kebijakan Special Plan

Program Special Plan diharapkan meningkatkan kepuasan peserta JKN dan mengurangi penumpukan pasien di rumah sakit. Dengan memisahkan penyakit yang ditanggung dan tidak ditanggung, BPJS Kesehatan bisa lebih efisien dalam distribusi dana. Selain itu, peserta yang mengalami kondisi penyakit yang tidak diakses melalui rujukan ke RS bisa lebih fleksibel dalam memilih fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan.

Rizzky Anugerah menegaskan bahwa Special Plan ini tidak membatasi akses peserta ke RS. Peserta tetap bisa dirujuk ke rumah sakit jika kondisi penyakit memenuhi indikasi tertentu, seperti yang dijelaskan dalam Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2012. Proses rujukan ini memastikan penggunaan fasilitas kesehatan terpenuhi secara proporsional, terutama bagi penyakit yang memerlukan perawatan intensif.

Kebijakan Special Plan juga memberikan manfaat bagi keuangan BPJS Kesehatan. Dengan membatasi jenis penyakit yang ditanggung, dana yang dialokasikan untuk layanan kesehatan bisa digunakan lebih efektif. Peserta yang memahami kebijakan ini dapat mengelola penggunaan manfaatnya secara bijak, terutama untuk kondisi penyakit yang tidak dijamin oleh BPJS. Selain itu, program ini memberikan kesempatan bagi peserta untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan primer lebih luas.